FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
DLA PACJENTA SOP PCPV-302
I. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁO DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE
II. INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM*
III. LEKI, KTÓRE MOGŁY SPOWODOWAĆ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Proszę podać szczegóły o lekach, które mogły spowodować działanie niepożądane
IV. INNE STOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE ORAZ INFORMACJE DODATKOWE
Czy przyjmował Pan/Pani inne leki w tym samym czasie
V. INNE WAŻNE INFORMACJE
Proszę podać wszystkie dodatkowe informacje, które z punktu widzenia Pana/Pani są istotne w ocenie działania
niepożądanego np. choroby przebyte współistniejące:
VI. INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ
Dane kontaktowe – prosimy o podanie pełnego adresu do korespondencji, numeru telefonu, adresu e-mail
Jeśli widzi Pan/Pani taką konieczność, prosimy o kontakt z lekarzem prowadzącym w celu wypełnienia formularza lub potwierdzenia zawartych w nim informacji oraz odesłanie go na podany poniżej adres.