Nowości w kardiologii 02.2018

20.10.2018 Nowości w kardiologii

Nowości w kardiologii 02.2018

Czy bezpiecznie jest pić gorącą herbatę? Pytanie, wydawałoby się trywialne. Pytanie nie dotyczy jednak potencjalnego ryzyka poparzenia, przynajmniej nie w dosłownym tego słowa znaczeniu. Okazuje się, iż od lat sugerowany był związek pomiędzy spożywaniem bardzo gorących napojów i występowaniem raka przełyku. Zwolennicy tej korelacji sugerują, iż w ujęciu patomorfologicznym przyczyną kancerogenezy są właśnie powtarzające się oparzenia nabłonka przełyku. Ostatnio na łamach Annals if Internal Medicine opublikowano wyniki chińskiego badania dotyczącego właśnie tego zagadnienia. Samo badanie warto skonfrontować z komentarzami naukowców. Zanim jednak przytoczę ich ogólny wydźwięk, warto napisać kilka słów o samym badaniu.

Badanie miało charakter prospektywny, kohortowy, a dane gromadzono i analizowano dzięki China Kadoorie Biobank. Ostatecznie w latach 2004-2008 w badaniu prowadzonym przez zespół Canqing Yu wzięło udział niemal 450 tysięcy osób w wieku od 20 do 79 roku życia. Średni okres obserwacji wynosił 9 lat. Ogromna populacja. Z badania wykluczono osoby, które przed jego rozpoczęciem miały rozpoznanego raka przełyku oraz osoby, które po wstępnej kwalifikacji do badania, znacząco ograniczyły spożycie herbaty, alkoholu lub zerwały z nałogiem nikotynowym. Warto podkreślić, iż w założeniu omawiane badanie miało nie tylko określić związek pomiędzy nawykiem picia gorącej herbaty a ryzykiem raka przełyku, ale także ocenić obecność interakcji z innymi, potwierdzonymi już czynnikami ryzyka tej choroby nowotworowej – alkoholem i nikotynizmem.

Jaka była konkluzja badania? Otóż wykazano, że zwyczaj picia gorącej lub bardzo gorącej herbaty istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku, ale tylko pod warunkiem, że dana osoba wypija dziennie przynajmniej 15 gramów etanolu lub pali papierosy. W przypadku niższego spożycia alkoholu oraz u osób niepalących nie obserwowano istotnej statystycznie zależności pomiędzy piciem gorącej herbaty a rakiem.

Kwestia nikotynizmy nie wymaga komentarza. Pielenie szkodzi i kropka. Skorzystam jednak z okazji i przypomnę, że 15 gramów etanolu to przelicznik popularnie określany jako miara „1 drinka”, co w praktyce odpowiada kieliszkowi wina, kuflowi piwa lub 50-tce tzw. mocnego alkoholu. Pamiętacie Państwo doskonale, że temat alkoholu jest dla kardiologa tematem trudnym, gdyż umiarkowane spożycie trunków ma dowiedziony efekt kardioprotekcyjny. Ostatecznie jednak nasz organizm składa się nie tylko z serca i naczyń, a nawet umiarkowane spożycie alkoholu, jeśli staje się zbyt regularne, prowadzi do uzależnienia i ciężkich szkód zdrowotnych. Związek pomiędzy spożyciem alkoholu a wzrostem ryzyka zachorowania na raka przełyku został już w przeszłości udowodniony… ostatecznie więc, co z tą herbatą?

Wyniki każdego badania klinicznego można przyjmować bezkrytycznie lub analizować uwzględniając metodykę badania. Z jednej więc strony możemy powiedzieć, że osoba nadmierne spożywająca alkohol lub paląca ma wyższe niż populacyjne ryzyko wystąpienia raka przełyku, które może dodatkowo wzrosnąć, jeśli osoba to ma nawyk picie bardzo gorącej herbaty. Taki jest ogólny wniosek z omawianego badania. Z drugiej jednak strony możemy zacząć się zastanawiać, dlaczego picie gorącej herbaty w przypadku niepalących i nie nadużywających alkoholu nie wiąże się ze wzrostem ryzyka nowotworzenia? Niektórzy komentatorzy zwracają z kolei uwagę na pewne niuanse metodologiczne. Badana grupa była bardzo liczna – być może tak liczna, że istotność statystyczne uzyskały różnice, które nie mają klinicznego znaczenia. Ciekawe wydają się również przemyślenie jednego z komentujących wyniki badanie lekarzy, który zauważa, że w populacyjna częstość występowania raka przełyku w Chinach jest wyższa, niż w przypadku najbardziej narażonej grupy z analizowanych w badaniu. W zależności więc od przyjętych metod statystycznych spożywanie gorącej herbaty będzie zwiększać ryzyko raka w porównaniu do osób pijących herbatę letnią, ale jednocześnie zmniejszać w porównaniu do ryzyka populacyjnego. Dodatkowo, okazuje się, iż bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na wysokość ryzyka wystąpienia omawianego raka jest rejon Chin, w którym mieszkały badane osoby. Tym samym wprowadzamy do równania bliżej nieokreśloną zmienną – czy rejon zamieszkania wiąże się z inną ekspozycją na zanieczyszczenia powietrza, być może z nieco odmiennym garniturem genów lub innymi przyzwyczajeniami dietetycznymi. Trywialnym ograniczeniem badania może okazać się wreszcie deklaratywny charakter skłonności do picia gorącej lub bardzo gorącej herbaty.

Wydaje się, iż do omawianego badania można mieć wiele zastrzeżeń. Dlaczego więc w ogóle zwróciłem uwagę na nie uwagę? Ponieważ obrazuje ono jedną z podstawowych wątpliwości dotyczących EBM i obecnie obowiązującej filozofii tworzenia wytycznych. Badania kliniczne zawsze odzwierciedlają tylko wybrany przez nas fragment rzeczywistości. Bardzo istotne jest umiejętne zadanie pytania statystykowi, wynik badania można zmienić wydłużając czas obserwacji czy modyfikując liczebność badanej grupy. Ostatecznie więc zawsze istnieje ryzyko, że zaobserwowane, istotne statystycznie zjawisko, może nie mieć istotnego znaczenia klinicznego. Jest wiele osób, które nad randomizowane badania kliniczne przedkłada rejestry. Dotyczą one przecież przekroju populacji, nie „sterylnie” dobranej grupy. Nowym podejściem do konstruowania badan jest filozofia Patient-Oriented Research.

I tak od filiżanki gorącej, zielonej herbaty, przeszliśmy do rozważań na temat mocnych i słabych stron dominującego dziś modelu uprawiania medycyny. Na ile spostrzeżenia poczynione na ogromnych grupach pacjentów sprawdzają się w konkretnych, pojedynczych przypadkach? Ostatecznie medycyna pozostaje sztuką, która łączy w sobie naukę, doświadczenie i intuicję.

Artur Mamcarz

Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych I Kardiologii II WL WUM

Inspirowane:

  • Canqing Yu et al. Effect of Hot Tea Consumption and Its Interactions With Alcohol and Tobacco Use on the Risk for Esophageal Cancer: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-2000.

 

wróć