Formularz zgłoszenia działania niepożądanego dla pracownika

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
SOP PCPV-302

RAPORT:

I. INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM


Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji ciężkiej:


Działanie niepożądane wystapiło u pacjenta leczonego:



Wynik:



Czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy miedzy działaniem niepożądanym a zastosowanym lekiem:

*Jeśli tak proszę uzasadnić

II. INFORMACJE O PRODUKCIE LECZNICZYM PODEJRZEWANYM O SPOWODOWANIE DZIAŁANIA

Podejrzewany produkt leczniczy / produkty lecznicze Dawka
dobowa
Droga
podania
Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania Okres, w którym stosowano produkt Wskazanie(a) do zastosowania

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego?

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu powtórnego podawania produktu leczniczego?

III. INNE STOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE ORAZ INFORMACJE DODATKOWE

Inne stosowane produkty lecznicze oraz daty rozpoczęcia i zakończenia ich podawania, wskazania, dawkowanie (z wyłączeniem produktów leczniczych zastosowanych w związku z leczeniem działania niepożądanego)

Inne przebyte lub współistniejące schorzenia/inne istotne medycznie informacje: (np. badania diagnostyczne, alergie, ciąża, z podaniem daty ostatniej miesiączki)

Inne ważne informacje

IV. DANE OSOBY RAPORTUJĄCEJ


Informujemy, że administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa Warszawa S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa. Podane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. Nr 1182 t.j.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych. Podanie danych osobowych przez osoby wykonujące zawód medyczny jest obowiązkowe. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz do ich poprawiania.