Formularz zgłoszenia działania niepożądanego dla pacjenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
DLA PACJENTA SOP PCPV-302

RAPORT:

I. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁO DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

U kogo wystąpiło działanie niepożądane:

II. INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM*

Czy działanie niepożądane było ciężkie:

*Jeśli TAK zaznacz punkt odpowiadający reakcji ciężkiej:

Czy zauważone przez Panią/Pana objawy niepożądane:

III. LEKI, KTÓRE MOGŁY SPOWODOWAĆ DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Proszę podać szczegóły o lekach, które mogły spowodować działanie niepożądane

Nazwa leku, który mógł spowodować działanie niepożądane Dawkowanie dobowe Droga podania Data rozpoczęcia leczenia Data zakończenia leczenia Lek sprzedawany na receptę tak / nie Powód stosowania leków Czy przerwano stosowanie leku z powodu niepożądanego działania

IV. INNE STOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE ORAZ INFORMACJE DODATKOWE
Czy przyjmował Pan/Pani inne leki w tym samym czasie

Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś inne leki, inne środki lub leki ziołowe (których nie podejrzewa Pan/Pani o spowodowanie działania niepożądanego)?

*Jeśli TAK, to proszę wymienić je w tabeli poniżej

Nazwa leku, który mógł spowodować działanie niepożądane Dawkowanie dobowe Droga podania Data rozpoczęcia leczenia Data zakończenia leczenia Lek sprzedawany na receptę tak / nie Powód stosowania leków Czy przerwano stosowanie leku z powodu niepożądanego działania

V. INNE WAŻNE INFORMACJE
Proszę podać wszystkie dodatkowe informacje, które z punktu widzenia Pana/Pani są istotne w ocenie działania niepożądanego np. choroby przebyte współistniejące:

VI. INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ
Dane kontaktowe – prosimy o podanie pełnego adresu do korespondencji, numeru telefonu, adresu e-mail

VII. DANE LEKARZA PROWADZĄCEGO

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji (Formularz zostanie wysłany do lekarza prowadzącego łącznie z danymi osobowymi)?

*Jeśli TAK, proszę podać nazwisko lekarza i adres:

* Działanie niepożądane produktu leczniczego (leku) jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.


Dziękujemy za przekazanie informacji o działaniu niepożądanym i wypełnienie tego formularza. Formularz zostanie przesłany do działu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii Grupy POLPHARMA do dalszego procesowania.

Informujemy, że administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa Warszawa S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa. Podane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. Nr 1182 t.j.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych. Podanie danych osobowych przez osoby wykonujące zawód medyczny jest obowiązkowe. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz do ich poprawiania.